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微课念奴娇赤壁怀古
赏析上片1.题为“赤壁怀古”，上片选择了哪些意象/景物？你认为哪几句写得好？好在何处？
赏析上片大江、浪、故垒、乱石、惊涛、岸、千堆雪（浪）
赏析下片1.文中刻画的周瑜是怎样的形象？
一时多少豪杰，为什么只写周瑜，那么苏轼眼中的周瑜是一位什么样的人物？品析鉴赏小乔初嫁雄姿英发羽扇纶巾谈笑间，樯橹灰飞烟灭。镇定自若装束儒雅风度翩翩
为何要写“小乔初嫁了”这一细节？“初”能否换成“出”？思考品析鉴赏以美人衬托英雄。说明周瑜年轻有为。
赏析下片1.文中刻画的周瑜是怎样的形象？周瑜是一个年轻有为、风度翩翩、装束儒雅、镇定自若的将军形象。
赏析下片2.作者对周瑜的追忆反映了作者怎样的情感？（为什么单单思慕周瑜？）
品析鉴赏周瑜苏轼年龄：3447婚姻：美女相伴屡遭不幸外表：英俊儒雅早生华发职位：东吴都督团练副使际遇：功成名就功业未就
赏析下片2.作者对周瑜的追忆反映了作者怎样的情感？表达了作者渴望建功立业、千古留名却壮志难酬、英雄末路的慨叹。
赏析下片2.下片哪句话最能体现作者这样的情感？多情应笑我，早生华发。
高考链接春行即兴李华宜阳城下草萋萋，涧水东流复向西。芳树无人花自落，春山一路鸟空啼。古人在谈到诗歌创作时曾说：“作诗不过情、景二端”。请从“景”和“情”的角度来赏析这首诗。答：1.这首诗借景抒情/以乐景衬哀情的手法。2.写了作者“春行”时的所见所闻，描绘了一幅凄凄芳草、潺潺涧水、落花芳树、鸟语空山充满盎然生机的画面。3.诗人借自然景色反映了社会的动乱，表达了作者感时伤世的凄凉之情。
强化训练江行 [宋]严羽瞑色蒹葭外，苍茫旅眺情。残雪和雁断，新月带潮生。天到水中尽，舟随树梢行。离家今几宿，厌听棹歌①声．[注]①棹歌：行船时船工所唱的歌。请从“景”与“情”的角度，赏析本诗的颔联。
强化训练答：1.妙在融情于景。2.雪已残，雁声断了，新月初开，潮水汹涌，蓝天照到水面，好像天已到尽头的凄迷景致。3.寄寓了诗人的羁旅之情、思乡之感。
甲状腺结节的诊断和治疗
甲状腺结节的概况▲人群患病率:4%-7%▲女>男▲随年龄增长患病率上升▲儿童期颈部放射治疗者患病率明显增加▲甲状腺结节--良性:绝大多数恶性:1-5%。▲良恶性鉴别是临床进一步处理的关键
甲状腺结节十分常见。触诊发现一般人群甲状腺结节的患病率为3%～7%；而高清晰超声检查发现甲状腺结节的患病率达20%～70%。甲状腺结节多为良性，恶性结节仅占甲状腺结节的5%左右。
病因分类.1增生性结节性甲状腺肿碘过高或过低、食用致甲状腺肿的物质、服用致甲状腺肿药物或甲状腺激素合成酶缺陷等。2.肿瘤性结节
3.囊肿结节性甲状腺肿、腺瘤退行性变和陈旧性出血伴囊性变、甲状腺癌囊性变、先天的甲状舌骨囊肿和第四鳃裂残余导致的囊肿。4.炎症性结节急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎均可以结节形式出现。极少数情况下甲状腺结节为结核或梅毒所致。
甲状腺肿瘤甲状腺良性肿瘤：滤泡性、乳头状甲状腺恶性肿瘤：滤泡细胞癌--乳头状、滤泡状未分化癌滤泡旁细胞癌--髓样癌甲状腺淋巴瘤和肉瘤甲状腺转移癌：肾细胞癌等
乳头状甲状腺癌最多见，年轻女性及儿童多，肿瘤大小不一，生长缓慢，在甲状腺内可局限存在数年，局部淋巴结转移为主。
滤泡状甲状腺癌：占10-15%，多见于40岁以上女性，恶性度较高甲状腺结节性肿大，结节可质硬如石，活动性差可侵犯临近组织引起疼痛或压迫可有颈部淋巴结肿大，易血行转移滤泡状癌及其转移灶有时具摄碘功能，偶可致甲亢。
未分化甲状腺癌5-10%，多60岁以上，女略多。恶性度很高,病变进展快易侵犯临近组织和器官：声嘶、呼吸和吞咽困难肿块体积较大、边界不清、固定、质硬、局部淋巴结常增大早远处转移131I不显影
甲状腺髓样癌占5%，多见中年，女性稍多有时属多发性内分泌腺瘤（MEMⅡA）恶性度较高，易有淋巴结扩散，也可血行转移甲状腺内有坚硬结节，局部淋巴结肿大不少病人有严重腹痛、腹泻及面部潮红血降钙素或CEA水平明显增高核素示“冷结节”X线见致密、均匀、成堆的钙化灶
实验室和辅助检查1、血清TSH和甲状腺激素所有甲状腺结节患者都应进行血清TSH和甲状腺激素水平测定。甲状腺恶性肿瘤患者绝大多数甲状腺功能正常。如果血清TSH减低，甲状腺激素增高，提示为高功能结节。此类结节几乎都是良性。2、甲状腺自身抗体血清TPOAb和TgAb水平是检测桥本甲状腺炎的金指标之一。特别是血清TSH水平增高者。85％以上桥本甲状腺炎患者，血清抗甲状腺抗体水平升高。但是少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。
3、甲状腺球蛋白（Tg）水平测定血清Tg对鉴别结节的性质没有帮助。4、血清降钙素水平的测定血清降钙素水平明显升高，提示甲状腺结节为髓样癌。有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤病家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。
鉴别诊断（判断结节良恶性）一、临床资料良性结节一般无症状，伴甲亢常示良性甲状腺疼痛—主要有亚甲炎、结节并出血，少见原因为桥本甲状腺炎、晚期甲状腺癌。
提示恶性病变因素年龄20岁以下或60岁以上男性，单结节病人颈部放射治疗史甲状腺癌家族史或家族性多发性内分泌腺瘤迅速增大的甲状腺肿块声带麻痹结节质地坚硬、触之不痛、与临近组织固定局部淋巴结肿大肺及骨的远处转移
二、甲状腺核素显像：131I或99mTc甲状腺及其结节的位置、大小、形态和功能评价胸骨后甲状腺肿异位甲状腺组织（舌下、卵巢甲状腺肿）冷结节：↑恶性病变的危险单个癌20-30%，多发7-13.4%热结节癌发生率极低缺点：缺乏特异性和精确性，不能很好鉴别结节的病变性质，敏感性也不高，需接受放射性物质。
三、甲状腺B超鉴别甲状腺结节为实性、囊性或囊实性混合对结节敏感性高用超声指导作FNA，使失败率降到3.8%
提示结节恶性病变的特征有：①微小钙化；②结节边缘不规则；③结节内血流紊乱；三者提示恶性病变的特异性高，均达80%以上，但敏感性较低，29%～77.5%不等。因此，单独一项特征不足以诊断恶性病变。但是如果同时存在两种以上特征时，或低回声结节中合并上述一项特征时，诊断恶性病变的敏感性就提高到87%～93%。低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中或颈部淋巴结肿大，伴淋巴结门结构消失、囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，血流信号紊乱时提示结节为恶性。值得注意的是，目前研究结果显示：结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见；与结节是否可触及无关；与结节单发或多发无关；与结节是否合并囊性变无关。
以下特征有助于良恶性结节的鉴别：良性恶性形态整齐,园或椭圆形不整齐,三角形或多角内部回声均一不均钙化灶环状或弧状砂粒状大小不等粗大形态不规则,排列不整(囊内钙化性结节)边界光滑鲜明,粗糙不平,锯齿状,颈部肌肉轻度受压浸润像,肌肉回声有中断颈部淋巴结无肿大有肿大颈部血管无变化有受压,静脉癌栓
四、颈部X线▲细点状或砂粒样钙化▲大的不规则钙化可见于退行性变的结节性甲状腺肿或甲状腺癌▲气管像见浸润或变形提示恶性
五、颈部CT甲状腺形态、范围和内部结构胸廓内和胸骨后甲状腺肿块范围及其与临近组织的关系价格昂贵。
五、细针吸取细胞学检查（FNA）损伤小没有明显并发症目前甲状腺结节诊断的最佳方法优点：疾病类型诊断和恶性肿瘤的分类诊断简单、快速、经济、灵敏明显减少良性病变的手术（使甲状腺结节的手术减少35-75%）某些良性病变可用FNA作治疗
局限性：病理诊断的准确性有限需有技术的操作者及阅片人需较坚实的细胞病理学基础失败率为5-15%，新开展者更多假阴性率2.2-10%
一般做三类诊断：良性：约占70%，胶质结节或良性甲状腺结节囊性病变、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎。恶性：约占5%乳头状癌（70-80%）、未分化细胞癌和转移癌可疑：约占10%但不能肯定恶性者
治疗根据结节性质选用随诊观察甲状腺素抑制治疗手术
甲状腺素抑制治疗原理：抑制TSH分泌，减少依赖TSH结节的调控，使结节缩小、甚至消退用法：L-T4100-200g/d，使TSH低于正常，连续用3-6个月。常用于：结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤及腺癌术后，甲状腺结节性质不明病人的诊断和治疗年老及有心血管病者慎用治疗后结节缩小长期治疗或停药随诊无效结节针吸或活体组织检查增大手术治疗
手术治疗指征疑癌结节有癌肿转移表现者结节近期增长快，而无结节出血者甲状腺素抑制治疗中结节仍增大者局部组织受压、堵塞或浸润表现者针吸或病理组织检查证实为恶性者有砂粒样钙化有头颈部放射治疗史单个实性或囊实性结节明显影响美容
各种不同甲状腺结节的处理一、实质性单结节：良性可单纯随诊或每6-12M作一次FNA或T4抑制治疗（有争议），TSH控制在正常范围，疑恶性应手术治疗。
多结节甲状腺肿首先要排除恶性：1、选突出、生长、硬的和固定的结节作FNA，细胞学为恶性或可疑应手术；若为良性，应每年随访1次2、若伴甲亢或局部压迫症状或影响美容宜行手术plummer病也可用131I治疗小的非毒性多结节甲状腺肿可用T4抑制治疗或随诊
功能自主性结节（热结节）手术或131I治疗在B超下局部注射酒精治疗甲状腺囊肿良性或恶性皆可形成囊肿凡持续或混合性囊肿、D>3cm者应手术FNA为良性者:反复穿刺抽尽液体或抽液后注入无水酒精或四环素进行硬化治疗
超声引导下经皮酒精注射（PEI）治疗PEI是一种微创性治疗甲状腺结节的方法。主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果。对单发、实性结节不推荐使用。特别要注意的是，在PEI治疗前，一定要先做FNAC检查，除外恶性变的可能，才能实施。
放射性131碘治疗放射性碘治疗目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态。有效性高达80%～90%。少数患者治疗后可发生甲状腺功能减退，极少数患者治疗后发生Graves病。131碘治疗用于自主性高功能腺瘤；毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml者或不适宜手术治疗或手术治疗复发者。本法不适于有巨大的甲状腺结节者，妊娠和哺乳期妇女禁用。
意外结节由B超、CT等发现，临床摸不到，D
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